Sertleşme Sorunu

Sertleşme sorunu; Tıpta erektil disfonksiyon olarak isimlendirilen, erkek cinsel organı olan penisin, cinsel ilişki sağlanabilmesi için gereken sertliğinin oluşması ve cinsel ilişki boyunca sürdürülebilmesi ile ilgili yaşanan bozukluğu ifade eder. Türkçede ereksiyon bozukluğu olarak adlandırılır.

Sertleşme sorununu (ereksiyon bozukluğu) diğer hastalık ve disabilitelerden (fonksiyon bozukluğu) ayıran farklı bir yönü de doğru bir prevalans çalışması yapılması zorluğudur. Kişiler utanma mahçubiyet gibi nedenlerle cinsel hayatlarıyla ilgili bilgi paylaşmaktan genellikle kaçınabilmekte ve ya doğru bilgiler vermeyebilmektedir. Ancak gerek internet arama motorlarında bilgi arama sıklığı gerekse de artarak devam eden hekime danışma oranları, sertleşme sorununun toplumda tahmin edilenden daha sık rastlanan yaygın bit durum olduğunu göstermektedir.

Sertleşme Sorunu Nedir ?

Sertleşme sorunu(ereksiyon bozukluğu), erkek cinsel organı olan penisin cinsel ilişki için yeterli ve istenen hızda ve düzeyde sertleşmemesi ve ya bu sertlik derecesinin ve süresinin cinsel ilişki süresince korunamaması durumudur. Yani sadece penisin sertlik düzeyi değil, cinsel ilişkiye başlanıldığında eskisine göre daha uzun sürede sertleşme sağlanması durumu için de sertleşme sorunundan bahsedilir. Aynı şekilde penisin sertliği sağlandıktan sonra ilişki sırasına orgazm öncesi sertliğin kaybı için “sertleşme sorunu” ifadesi kullanıldığı gibi, penisin sert kalma süresinin eskisine göre kısalması(sekonder premature ejakulasyon-sonradan kazanılan erken boşalma) durumu için de sertleşme sorunu olarak tanımlanabilmektedir.

İlk dönemlerinde daha çok cinsel ilişki sırasında penisin vagen içine yumuşadığından şikayet edilse de ilerleyen dönemlerde bu durumun sıklığının artması ve bir süre sonra da ilişki sırasında sertleşmenin tamamen kaybedilmesi görülür. Sertleşme sorununun daha da ilerlemesi ile ilişki başında sertleşmenin çok geç sağlanması ve ya ancak fosfodiesteraz(PDE) denilen kimyasallarla sağlanabilir olması durumu oluşur. Sertleşme sorununda son durak da artık serleşmenin hiç sağlanamaması durumudur. Görüldüğü gibi sertleşme sorunu bir hastalıktan daha çok bir bozukluğu ifade eder. Bu yüzden sertleşme sorununu “var” ve ya “yok” olan bir hastalıktan ziyade ,çeşitli dereceleri olan bir performans kaybıdır. Bunu bir örnekle açıklamak gerekirse; ortalama insanlar 30 kiloluk bir yükü rahatlıkla kaldırabileceklerini kabul edersek, güçsüzleşerek ancak 10 kiloluk bir yükü zorlanarak kaldırabilme durumu için bir hastalık olarak isimlendirmekten ziyade performans kaybı olarak ifade etmek daha doğru olur. Sertleşme sorununda yapılan penil doppler testinde kişideki performans derecesi en kötü durumdaysa “erektil disfonksiyon” olarak tanımlanır. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi sertleşme sorunu birçok seviyesi olan bir performans kaybı olduğu için , penil doppler testi sertleşme sorununda tam bir tanı testi olmasından çok klinisyene sadece bir fikir verebilir. İİEF (international index of erectile dysfunction) ise kişiye sorulan bir gurup soru olmasına ragmen skor belirleyerek sertleşme sorununun derecesini daha fazla ortaya koymaktadır.

Sertleşme Sorununun Belirtileri Nelerdir, Sertleşme sorunu olduğunu nasıl anlarız?

Başta sertleşme sorunu zaten bir kişi yakınmasıdır ve bu yüzden kişi zaten varlığını kendisi tesbit ettiği bir şikayettir. Yani bir kanser gibi latent ilerleyen fark edilmeyen bir durum değildir. Hekime ulaşma nedeni de “acaba bu durum bende var mı?” dan ziyade sertleşme sorununu oluşturan nedenlerin ortaya çıkarılması ve buna yönelik tedavi yapılmasıdır.

Sertleşme sorunu keskin sınırları olan “var” ve ya “yok” durumundan farklı olarak çeşitli kademeleri olan bir fonksiyon bozukluğudur. İlk fark edilen belirti ve bozukluk, eskisine göre daha geç penis sertleşmesi ve ilişki sırasında bu sertliği koruyama durumudur. Daha önceleri küçük bir cinsel uyarı ile ereksiyon durmuna geçilebildiği halde artık daha fazla süre cinsel uyaran ile sertleşme oluşabilmesi,sertleşme sorununun göz ardı edilebilen ilk belirtilerden biri olabilmektedir. Ereksiyon sırasında penisin sertlik derecesinin azalması da dikkatli kişilerce fark edilebilen bir başka erken belirti olabilmektedir.Kişileri hekime getiren ilk sertleşme sorunu belirtisi de cinsel ilişki sırasında vajen içerinde penisin yumuşaması ve ya sertliğin tamamen kaybıdır. Yine sonradan ortaya çıkan premature ejakulasyon(erken boşalma) da sertleşme sorununun öncü bir belirtisi olarak uyarı verebilmektedir. Bu durumun oluşmasının nedeni,sertleşmesini ilişki süresince koruyamayacağını anlayan vücudun ejakulasyon aşamasına daha erken geçmesidir. Cinsel uyarı sonrası penisin cinsel ilişki sağlayabilecek kadar sertleşmemesi ise sertleşme sorununun en son kademesidir.

Sertleşme sorunu olabileceğini düşündüren hekim muayene gözlemleride vardır. Penis normalden daha soluk ve soğuk olması penil perfüzyonun (kan akımının) yetersizliğinin bir belirtisi olabilmektedir.

En sık sertleşme sorunu nedeni olan atherosclerosun etkenlerinin varlığı ve ya başka organlarda bozukluk yapması ,penil atardamarlarda da atheroscleros olduğunu gösterebilen bir belirti olabilmektedir. Göbek çevresinin 94cm den daha geniş olması,diyabet hastalığı,sigara alkol kullanımı gibi.. Aynı şekilde kalp krizi geçirmiş ve kalp atar damar darlığına bağlı oluşan anjina denilen göğüs ağrıları ,kalp atardamarlarında daralma olduğunu gösteren,dolayısıyla tüm vücut atadamarlarında ve penil cavernous atardamarlarında da atheroscleros mevcutiyetini haber verebilen bir bulgu olabilmektedir.

Sertleşme sorunu neden olur? Erkeklerde sertleşme sorunu neden olur?

İlk dönemlerinde daha çok cinsel ilişki sırasında penisin vagen içine yumuşadığından şikayet edilse de ilerleyen dönemlerde bu durumun sıklığının artması ve bir süre sonra da ilişki sırasında sertleşmenin tamamen kaybedilmesi görülür. Sertleşme sorununun daha da ilerlemesi ile ilişki başında sertleşmenin çok geç sağlanması ve ya ancak fosfodiesteraz(PDE) denilen kimyasallarla sağlanabilir olması durumu oluşur. Sertleşme sorununda son durak da artık serleşmenin hiç sağlanamaması durumudur. Görüldüğü gibi sertleşme sorunu bir hastalıktan daha çok bir bozukluğu ifade eder. Bu yüzden sertleşme sorununu “var” ve ya “yok” olan bir hastalıktan ziyade, çeşitli dereceleri olan bir performans kaybıdır. Bunu bir örnekle açıklamak gerekirse; ortalama insanlar 30 kiloluk bir yükü rahatlıkla kaldırabileceklerini kabul edersek, güçsüzleşerek ancak 10 kiloluk bir yükü zorlanarak kaldırabilme durumu için bir hastalık olarak isimlendirmekten ziyade performans kaybı olarak ifade etmek daha doğru olur. Sertleşme sorununda yapılan penil doppler testinde kişideki performans derecesi en kötü durumdaysa “erektil disfonksiyon” olarak tanımlanır. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi sertleşme sorunu birçok seviyesi olan bir performans kaybı olduğu için , penil doppler testi sertleşme sorununda tam bir tanı testi olmasından çok klinisyene sadece bir fikir verebilir. İİEF (international index of erectile dysfunction) ise kişiye sorulan bir gurup soru olmasına ragmen skor belirleyerek sertleşme sorununun derecesini daha fazla ortaya koymaktadır.

Atherosclerosa bağlı sertleşme sorunu nedenleri ;

Yaş ilerlemesi: Atar damarlarda ilk birikmeler 10lu yaslarda oluşsa da hissedilir fonksiyonel kayıplar 27-28. Yaşlarda oluşan daralmalara bağlı oluşur. 40 yaşına gelip de atar damarında hissedilir derecede daralma olmayan insanoğlu olamaz. Yüksek performans gereken yarışmalı sporlar(futbol,koşu..) bu yüzden 35 li yaşlardan sonra güçtür.
Sigara
Kronik Stres
Hareketsizlik
Kilo alımı
Zaralı yağlarla beslenme
Koruyucu içeren market ürünleriyle beslenme
Diyabet
Alkol tüketimi
Hipertansiyon

Sertleşme Sorununun Fiziksel Nedenleri

Sertleşme sorununun en sık ve en yaygın fiziksel nedeni atheroscleros yani atardamar darlamasıdır. Penil cavernous arterdeki daralmalar penise kan dolum hızını azaltarak sertleşme sorununa neden olur. Yaşımızın ilerlemesi ile birlikte herkeste az ve ya fazla karşılaşılan bir durum olduğu için beklenen bir nedendir. Bunun haricindeki nedenler herkeste mutlaka görülen nedenlerden olmadığı için sıra dışı nedenler olarak tanımlayabiliriz.

Sertleşme sorununa neden olan sıra dışı fiziksel nedenler;

Endotelial Hasarlanma ve ya yetmezlik. Alkol kullanımı ve ya hiperglisemi kavernous bosluk ve arterlerin iç yüzeyini kapalayan endotelial hücrelere zarar verebilmektedir. Bu hücrelerin bir görevi de darlarımın genişlemesi için gereken nitik oksit salınımıdır. Hasrlı endotelden nitrik oksit salınımı yetersizdir
Epilepsi, MS Hastalığı, Parkinson , Demans , kafaiçi kanama ,Beyin damar tıkanıklıkları gibi nörolojik hastalıklar.Bu hastalık ve olaylar ile birlikte oluşan nöronal hasarlama ve ya hormonal salınım dengesizlikleri ile testosteron hormon baskılaması ve ya sertleşme emrinin penise iletiminin engellenmesi ile sertleşme sorunu oluşabilmektedir.
Boyun , bel ve leğen kemiği travmaları. Penise sertleşme emrinin iletimi bozularak sertleşme sorunu oluşturabilir
Geçirilmiş pelvik cerrahiler. Prostat ameliyatı, rektum ve perianal cerrahiler (plonidal sinus,hemoroid,fissür,fistül). Gerek penise giden ve dönen kan akım hemodinamisinin bozulması,gerekse de noronal sertleşme emrinin engellenmesi ile sertleşme sorunu oluşur.
Renal Yetmezlik, Renal Transplantasyon. Pelvik kan akım azalmasına neden olarak ve cesitli hormon ve taşıyıcı proteinlerin kaybı ile sertleşme sorununa neden olabilmektedirler.
Kalp krizi sonrasında ortaya çıkan yetmezlikler
Bazı ilaçlar (bazı diüretik,antihistaminik,antiandrojenik,psikiatrik ilaçlar)
Venöz yetmezlik (venöz kaçış), cavernous fenestrasyonlar. Penise gelen kanın hapsedilememesine bağlı sertleşme sorunu oluşturabilir
IPP induratio Penis Plastica- Peyroni plakları . Peniste eğrilik ve küçülmeye ve elastikiyet kaybına baglı sertlesme problemi olusturabilir
Penil plikasyon ve ameliyatları.
Hipogonadism-testosteron yetersizliği(yas ilerlemesi,testis torsiyonu,inmemiş testis,varikosel) ,Hiperprolaktinemi, hipotroidi,hipertroidi

Sertleşme Sorununun Psikolojik Nedenleri

Sertleşme sorununun en yaygın nedeni olan atardamar daralmasına(atheroscleros) pskilojik nedenler de eşlik edebilir ve en sık eşlik eden psikolojik neden de cinsel özgüven kaybı ve eksikliğidir. Kişinin birkez dahi sertleşme sorunu yaşaması ile zihninde ciddi oranda kaygılar doğabilmektedir. “Acaba bir sonraki ilişkimde de bu durumu yaşarmıyım” kaygısı,zaten atherosclerosa bağlı daralarak içerisinden geçen kan akımının azaldığı damarlardan geçen kan akımının daha da azalmasına neden olur. Sertleşme sorununa(ereksiyon bozukluğu) neden olan bu psikolojik durum için “iktidarsızlık” terimini kullanmak daha doğru olur. İngilizcede de “impotance” kelimesi kullanılır ki “erectile dysfunction” denilen organik kısımdan farklı bir tanımlama yapılmıştır.Türkçemize de kullandığımız iktidarsızlık kelimesi Arapça kökenli bir kelime olup “kadr” kökeninden gelmektedir. Kadr-kudret güç demektir. Muktedir=güçlü, iktidar ise güçle yöneten anlamındadır. Bu psikolojik güç ile cinsel özgüven oluşur,kaybı ile de organik nedenlerle zaten azalmış olan penil kan akımı daha da azalmabilmektedir ve sertleşme sorununu daha da derinleştirebilmektedir. Cinsel özgüveni kazanmak da bir anda mümkün değildir. Organik bozukluğa takiben ortaya çıkan cinsel özgüven eksikliği ,yine organik iyileşme olmadan eskisine durumuna dönmesi mümkün değidir. Ancak akupunktur ve biorezonans gibi vücut enerji dengelemeleri,organik düzelme ile birlikte yapıldığı durumda, içerisine girilen girdaptan daha kolay çıkmaya yarar sağlayabilir.
Stres . Sürekli yüksek stres halinde yaşamak vücut bazal kortizon seviyelerinde artışa neden olarak hem atardamarlarda organik zararlar oluşumuna ve penil bazal kan akımının azalmasına neden olması yanı sıra, bu hormon psikolojik olarak kaygı düzeyimizi de artırarak sertleşme sorunumuzu daha da artırabilmektedir.
Mutluluk hormonu olarak adlandırılan “serotonin” hormonu eksikliği de cinsel performansımızın azalmasına neden olmaktadır. Ancak bu hormonun fazlalığı da eksikliği kadar cinsel performansa olumsuz etkilemektedir. Antidepresan ilaçlar genellikle bu serotonin hormon miktarını beynimizde artırarak etki göstermektedirler ancak kullanımdan kısa bir süre sonra bu kez de fazlalığından dolayı olumsuz etkirli ortaya çıkmaktadır
Psikiatrk hastalıklar. Şizofren,bipolar bozukluk,obsesyon gibi psikiatrik hastalılar ve bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar da sertleşme sorununa neden olabilmektedir
Cinsel isteksizlik. Hipoactive Sexual Desire

Sertleşme Sorunu Tedavi Yöntemleri

Sertleşme sorununun yapılacak tedavi,yaşımızın ilerlemesi ile ortaya çıkmaya başlayabilen ve bu sorunun en sık ve en önemli nedenini oluşturan atardamar daralmasına (atheroscleros) yönelik olmalıdır. 25 li yaşlardan sonra tüm erkeklerde eskisine göre sertleşme performansında mutlaka kayıplar olacaktır. Daralmış olan atardamarın kanlandıramadığı bölgelere tekrar eskisi gibi kanlandırabilir hale getirmek için daralmış olan atar damarın açılmasını sağlayıcı (revasculerizasyon) uygulamalar ve yeni damarların oluşmasını(neovascularizasyon) sağlayıcı uygulamalar olarak özetlenebilir. Bu uygulamaların hepsine birden Penil Rejeneratif Uygulamalar olarak adlandırmak mümkündür. Yani atheroscleros nedenli sertleşme sorununun tedavisi için Penil Rejeneratif Uygulamalar denilen bir grup işlem bir arada yapılmaktadır. Bu grupta olan uygulamayarın tekli uygulamayarı genellikle çok düşük ve fark edilmeyen yarar sağlayabilmektedir. sadece kök hücre tedavisi, ve ya sadece şok dalga tedavisi ve sadece PRP-Pshot tedavisi yapılması ile genellikle yarar oranı çok düşük kalmaktadır. Bu yüzden atherosclerosa bağlı sertleşme sorunu tedavisinde bir grup rejeneratif uygulamanın bir arada yapılması gerekmekte ve çok başarılı sonuçlar alınmasını da sağlamaktadır.

Atherosclerosa bağlı sertleşme sorunu tedavisinde yapılabilen Penil Rejeneratif Uygulamalar ;

Şok Dalga (ESWT)

Ekstracorporial Shock Wave Therapy kelimeleri vücut dışı atılan şok dalga tedavisini açıklar. Özellikli bir basınç dalgasıdır. Penil atherosclerotik plaklar içerisndeki calsifikasyonlara etki ederek fraksiyonlar oluşturarak ve de doku kök hücrelerinden yeni damarların oluşumunu tetikleyerek penis dokusunda ortaya çıkacak yeni damarların oluşumunu başlatır. Herhangibir yan etkisi olmayan bir uygulamadır.

PRP-pShot uygulaması

Kişiden alınan bir miktar kanın ayrıştırışlarak, içerisindeki doku gelişimini hızlandırma özelliği taşıyan trombositten zengin kısmının , şok dalga ile uyarılmış olan penil cavernous dokusuna uygulanmasıdır. Tecrübeli bir hekim tarafından yapılması halinde güvenli bir uygulamadır

Penil Mezoterapi

Çeşitli mezoterapotik ilaçlar, yeni damar oluşumu başlamış penil cavernous dokuda ,bu oluşumlar için gerekli aminoasid ,vitamin ve mineralleri sağlayarak neovascülerizasyona önemli katkı sağlamaktadır. Bu alanda özel eğitim almış ve deneyimli doktorlar tarafından uygulanmalıdır.

Penil Karboksiterapi

Bu uygulamalar da penil cavernous doku perfüzyonunu artırarak başlayan yeni damar oluşum anabolizmasına katkı sağlar

Penil Ozon

Penil cavernous doku antioksidan seviyesini artırarak lokal rejenerasyonu artırak yenidamar oluşumunu destekler

Genel Ozon Hemoterapi

Kişiden alınan yaklaşık 100cc kanın özel tek kullanımlık şişelerde ozonlanarak tekrar geri verilmesi uygulamasıdır.Tüm Vücut rejenerasyon kabiliyetinin artması ile penil dokuya yapılan uygulamayara vücudun vereceği cevabı önemli ölçüde artırır.

Fitoterapi

Çeşitli herbal suplementler, penil dokuda başlamış olan yeni damar oluşumu için gerekli çinko,selenyum benzeri eser elementleri,vitamin ve peptitleri sağlayarak vasküler rejenerasyonu destekler

Pelvik Taban Kası gelişimi

Çeşitli egzersizlerle(kegel) ve ya özel cihazlarla gelişmiş pelvik taban kasları,ereksiyonun belirli bir parçasını oluşturur ve penil sertleşmeyi destekler

HRT ve Hormonal Balans

Hormon Replasman tedavisi ,vücudumuzda üretiminin azaldığı hormonların yerine konulmasıdır. Testosteron hormonu 40 yaş üzerinde her yıl 100pg/ml azalması beklenir. Çeşitli dış etkenlerle bu süreç daha hızlanabilir. Hiperprolaktinemi ve hipertroidi,hipotroidi durumları da müdahale edilmesi gerekebilen hormonal bozulukları oluşturabilmektedir.

Kök Hücre (SVF- Stromal Vascüler Fraction)

Pratikte vücuttan alınan yağ doku içerisindeki stem cell ve destek elemanlarının özel tekniklerle ayrıştırılarak penil dokuya enjete edilme işlemidir.

Akupunktur ve Biorezonans

Kişide oluşan Cinsel özgüven eksikliği, sertleşme sorununa asıl neden olan organik sebeplere yönelik tedavi ve bu tedavilerden alınan sonuçlarla birlikte tekrar normalleşmeye başlarken, akupunktur ve biorezonans uygulamaları bu normalleşmeyi hızlandıran önemli desteklerdir. Yine bu süreçte belirli anksiyolitik kullanımları ile de süreç desteklenebilir

Elektro stimulasyon

Özellikle penil cavernoz ve pudental hasarlarında, nöronal dejenerasyona karşı başlayan rejeneratif süreçte önemli bir tetikleyici tedavi uygulaması olmaktadır

Penil Pompa (Kupa)

Penil kan akımını artırarak penil dokuda başlamış olan rejenerasyonu destekleyebilir

Penil Hirudoterapi

Penil dokunun kanlanmasını artırarak diğer uygulamalar ile başlamış olan penil rejenerasyona destek sağlayabilir. Ancak risk taşıyan bir işlem olduğu için özel vakalar dışında ve tecrübeli bir hekim dışında kesinlikle uygulanmamsı gerekir

Sertleşme Sorunu Tedavileri

Tedavilerimiz hakkında detaylı bilgi ve fiyat almak için hemen randevu alın.

Bu yöntemlerin hepsi bir bütündür,birbirlerine tercih edilebilecek uygulamalar değildir. Bu tedavilerin senkronize olarak bu alanda deneyimli bir hekim tarafından yapılması ile başarı oranı çok yüksektir.

Sertleşme Sorununa Hangi Bölüm Bakar ?

Sertleşme sornuna hangi bölümün ve ya branşın bakması gerektiğini açıklayabilmek için öncelikle sertleşme sorunun neden kaynaklandığını belirlemek gerekmekte,sonrasında da bu nedene yönelik tedavinin hengi bölüm tarafından yapıldığını belirtmek gerekir.

Kişideki sertleşme sorunun nedeninin bir travmaya (trafik kazası-yüksekten düşme) bağlı pelvik kemik fraktürü ve nöronal laserasyona bağlı gelişmişse buna bağlı sertleşme sorunu tedavisinin “Beyin ve sinir cerrahisi bölümünde” yapılması gerekmektedir.

Aynı şekilde kişinin yaşadığı sertleşme sorununa neden epilepsi hastalığı ve ya buna yönelik kullanılan antikonvülsanlar ve ya noroleptikilaçlar ise ve ya MS hastalığına bağlı ise,bu durumda da sertleşme sorunu tedavisinin Nöroloji uzmanı tarafından yapılması gerektiği sonucu çıkarılabilir.

Sertleşme sorunun nedeni penil dokudaki subtunikal kasifikasyonlar(IPP-Peyroni plakları) ise ve ya venöz kaçış tanısı aldıysa , bu sefer de bu hastalarda sertleşme sorununun tedavisinin bu hastalık ameliyatlarında özel tecrübesi olmuş bir ürolog tarafından yapıması gerekmektedir.

Bir başka hastada sertleşme sorununun nedeni eğer kişinin yaşamış olduğu ağır psikozlara bağlıise, bu hastalarda da sertleşme sorunu tedavisi bir psikiatri uzmanı tarafından yapılması gerekecektir.

Yine bir başka sertleşme sorunu yaşayan kişide neden addison hastalığı ise ,bu hastada da sertleşme sorunu bir endokrinoloji uzmanı tarafından yapılmalıdır.

Ancak genel olarak toplumda sertleşme sorunu yaşayan bireylerin tümüne bakıldığında, yukarıda söz edilen nedenlere bağlı sertleşme sorunu yaşanması oldukça nadirken, sertleşme sorunu yaşayan kişilerin büyük çoğunluğundaki neden yaşımızın ilerlemesine bağlı (27-28. Yaşlardan sonra başlayan) dejeneratif etkilerle atar damarlarımızın daralmasıdır (atheroscleros). Penil dokuda atardamarlarındaki daralmaya bağlı, cavernoz boşluklara ulaşan kan akım hızının azalması sertleşme sorununun insanlar arasında görülen en sık ve en önemli nedeni oluşturur. Bu durumun tedavisi ise penil dokuda oluşan dejenerasyona karşı rejeneratif uygulamalar ile yeni arteriollerin oluşmasının sağlanmasıdır. Yani sertleşme sorununun tedavisi penil dokuya yapılacak rejeneratif uygulamalardır ve bu tedaviyi Rejeneratif- Rejuvenatif uygulamalar hakkında özel eğitim almış, Ürogenital sistem hastalıkları konusunda deneyimli bir Hekim tarafından yapılmalıdır. Başta bahsedilen ve sertleşme sorununa neden olabilen az rastlanır sıra dışı nedenlerin saptanması ve ya şüphelenilmesi durumunda da ilgili branş hekimlerine de konsulte edilerek destek alınmalıdır.